Negativa de Cobertura de Cirurgia Bariátrica e Reparadora pelo Plano de Saúde

A cirurgia bariátrica e a cirurgia reparadora pós-bariátrica têm sido procedimentos cada vez mais requisitados no Brasil, especialmente em razão do aumento dos casos de obesidade e das suas complicações para a saúde. Contudo, muitos pacientes enfrentam dificuldades na aprovação dessas cirurgias pelos seus planos de saúde. A negativa de cobertura pode gerar grande frustração e impactar diretamente a qualidade de vida daqueles que buscam melhorar sua saúde e bem-estar.

Neste artigo, abordaremos o que fazer quando o plano de saúde não autoriza a cirurgia bariátrica ou reparadora, quais são as condições para a cobertura desses procedimentos, como proceder para obtê-los via convênio, onde reclamar em caso de recusa, jurisprudência relevante e como um advogado pode ajudar nessa situação.

1. O que fazer quando o plano de saúde não autoriza a cirurgia bariátrica ou reparadora?

A primeira ação a ser tomada quando um plano de saúde nega a cobertura da cirurgia bariátrica ou reparadora é solicitar a justificativa formal da negativa. A operadora do plano de saúde tem a obrigação de apresentar por escrito os motivos pelos quais não autoriza o procedimento. Este documento é essencial, pois nele constarão as razões da negativa, que podem ser contestadas de acordo com a lei e os regulamentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Principais motivos de negativa e como proceder:

Cirurgia considerada estética: Muitas vezes, a negativa ocorre com a justificativa de que a cirurgia reparadora (pós-bariátrica) tem caráter estético. No entanto, em situações em que o paciente sofre de problemas de saúde como infecções de pele, assaduras, entre outras complicações decorrentes do excesso de pele, o procedimento não é estético, mas necessário para a saúde. Nestes casos, é essencial possuir um laudo médico que demonstre a necessidade da cirurgia.
Cirurgia fora do rol da ANS: A ANS possui um rol de procedimentos que devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde. A cirurgia bariátrica faz parte desse rol, mas a reparadora pode enfrentar problemas de cobertura dependendo do caso. No entanto, mesmo que um procedimento não esteja no rol da ANS, ele pode ser considerado necessário pela prescrição médica, o que abre espaço para uma contestação judicial.
Carência contratual: Verifique se a negativa não está relacionada a prazos de carência. Após os períodos de carência estabelecidos por lei (180 dias para procedimentos eletivos e 24 meses para doenças preexistentes), o plano não pode recusar a cobertura.

Se o plano de saúde não justificar adequadamente a recusa ou a justificativa for incoerente com as normas, o paciente pode buscar alternativas administrativas e, em último caso, judiciais.

2. Quando o convênio cobre a cirurgia bariátrica ou reparadora?

A cirurgia bariátrica é considerada obrigatória pelos planos de saúde quando o paciente se enquadra em determinadas condições de saúde, conforme diretrizes estabelecidas pela ANS. Além disso, há critérios médicos que determinam quando a cirurgia reparadora deve ser coberta, especialmente quando o excesso de pele pós-bariátrica acarreta problemas de saúde.

Critérios para cobertura da cirurgia bariátrica:

De acordo com a Resolução Normativa nº 428 da ANS, os planos de saúde são obrigados a cobrir a cirurgia bariátrica em casos em que o paciente apresente:

Índice de Massa Corporal (IMC) superior a 40 kg/m², independentemente de outras comorbidades.
IMC entre 35 e 39,9 kg/m², desde que associado a doenças relacionadas à obesidade, como diabetes tipo 2, hipertensão arterial, apneia do sono, entre outras.

Além disso, para que a cirurgia seja coberta, o paciente deve ter esgotado as alternativas de tratamentos clínicos e farmacológicos, conforme laudo médico.

Critérios para cobertura da cirurgia reparadora:

A cirurgia reparadora pós-bariátrica, que remove o excesso de pele, também pode ser coberta quando houver indicação médica para tratar problemas de saúde decorrentes dessa condição, como:

Infecções recorrentes.
Assaduras e feridas que podem infeccionar.
Dores ou dificuldades para movimentar-se devido ao excesso de pele.

Assim como a bariátrica, a cirurgia reparadora é coberta pelo plano quando o objetivo é promover a saúde do paciente e não apenas por motivos estéticos.

3. Como conseguir a cirurgia bariátrica ou reparadora pelo convênio?

Para obter a autorização da cirurgia bariátrica ou reparadora pelo plano de saúde, o paciente deve seguir alguns passos importantes:

Passo a passo para conseguir a cirurgia bariátrica:

Consulta médica: O primeiro passo é passar por consultas com especialistas, como endocrinologistas, nutricionistas e cirurgiões bariátricos, que irão avaliar a condição do paciente e determinar se ele se enquadra nos critérios para a cirurgia.
Exames e laudos médicos: Com o laudo médico em mãos, é fundamental realizar os exames solicitados pelos especialistas, que comprovarão as comorbidades e a necessidade da cirurgia.
Solicitação ao plano de saúde: O paciente deve apresentar ao plano de saúde o laudo médico e a solicitação da cirurgia, juntamente com os exames realizados.
Acompanhamento multidisciplinar: Em muitos casos, a aprovação da cirurgia exige acompanhamento prévio por uma equipe multidisciplinar, incluindo psicólogos e nutricionistas, para garantir que o paciente está apto para o procedimento.

Passo a passo para conseguir a cirurgia reparadora:

Laudo médico: Após a bariátrica, o paciente deve obter um laudo de um cirurgião plástico ou outro especialista que comprove a necessidade da cirurgia reparadora por questões de saúde.
Solicitação ao plano de saúde: A solicitação deve ser encaminhada ao plano de saúde, contendo o laudo e os exames que comprovam a condição.
Acompanhamento do pedido: É importante monitorar o andamento da solicitação, pois, caso haja negativa, o paciente terá tempo hábil para buscar alternativas administrativas ou judiciais.

4. Onde reclamar do plano de saúde que não autoriza a cirurgia mesmo com laudo?

Quando um plano de saúde nega a cirurgia bariátrica ou reparadora, mesmo com laudo médico comprovando a necessidade, o paciente tem o direito de buscar ajuda em diversas instâncias para garantir o seu tratamento:

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

A ANS é o órgão regulador dos planos de saúde no Brasil. Através de seu canal de atendimento ao consumidor, é possível formalizar uma reclamação sobre a negativa de cobertura. A ANS tem poder de fiscalização e pode intervir em situações de descumprimento das normas estabelecidas para os planos de saúde.

Procon

O Procon é uma instituição voltada à defesa do consumidor e também pode receber reclamações contra planos de saúde que negam cobertura indevidamente. Em algumas situações, o Procon pode mediar a relação entre o paciente e o plano, buscando uma solução rápida.

Judiciário

Caso os meios administrativos não sejam suficientes, é possível ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde. Nessas situações, o paciente pode buscar uma liminar que obrigue a operadora a realizar o procedimento de forma imediata, sobretudo quando houver risco de agravamento da saúde. A Justiça costuma ser favorável aos pacientes quando a negativa de cobertura é considerada abusiva.

5. Jurisprudência sobre a negativa de cobertura de cirurgias bariátricas e reparadoras

A jurisprudência brasileira tem consolidado um entendimento favorável aos pacientes que necessitam de cirurgias bariátricas e reparadoras, especialmente quando o laudo médico comprova que o procedimento é fundamental para a saúde do beneficiário. Os tribunais têm reconhecido que a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde pode ser considerada abusiva quando há indicação médica para o procedimento.

Exemplos de decisões favoráveis aos pacientes:

Tribunal de Justiça de São Paulo – Apelação nº 100XXXX-19.2020.8.26.0000: Neste caso, o plano de saúde foi obrigado a cobrir a cirurgia bariátrica de um paciente com IMC superior a 40, mesmo após uma recusa inicial. O tribunal entendeu que a cirurgia era a única alternativa viável para o tratamento da obesidade mórbida.
Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul – Apelação nº 030XXXX-15.2020.8.21.0000: O tribunal condenou o plano de saúde a custear a cirurgia reparadora de um paciente que, após a bariátrica, apresentava graves problemas de saúde relacionados ao excesso de pele. A Justiça destacou que a cirurgia não era apenas estética, mas fundamental para a recuperação completa do paciente.

6. Como um advogado pode ajudar?

Um advogado especializado em direito à saúde pode ser fundamental para garantir que o paciente tenha acesso à cirurgia bariátrica ou reparadora. O advogado pode auxiliar em diversas frentes:

Análise contratual: Revisar o contrato do plano de saúde para identificar possíveis abusos nas cláusulas de exclusão de cobertura.
Intermediação junto à ANS e Procon: O advogado pode ajudar a formalizar reclamações nos órgãos reguladores, como a ANS e o Procon, agilizando o processo de busca pelos direitos do paciente e apresentando argumentos técnicos que reforcem a necessidade de cobertura do procedimento.

Ações judiciais: Caso as reclamações administrativas não sejam suficientes para obter a autorização da cirurgia, o advogado pode ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde. Nessa etapa, ele buscará uma tutela de urgência (liminar), que é uma decisão rápida e provisória para obrigar o plano a realizar a cirurgia imediatamente, enquanto o processo principal ainda está em andamento. Esse tipo de medida é particularmente importante em casos nos quais o paciente enfrenta risco iminente de agravamento da saúde.
Defesa técnica: O advogado irá apresentar argumentos baseados na legislação, nos regulamentos da ANS e nas jurisprudências consolidadas para sustentar o pedido de cobertura. Isso é essencial para garantir que o plano de saúde não negue o tratamento por alegações infundadas ou cláusulas abusivas.
Reparação de danos: Em algumas situações, a negativa de cobertura pode causar não apenas prejuízos à saúde física, mas também sofrimento psicológico, emocional e até financeiro, caso o paciente tenha que arcar com a cirurgia por conta própria. Nesses casos, o advogado pode buscar indenizações por danos morais e, eventualmente, danos materiais, caso o paciente tenha efetuado pagamentos com recursos próprios.
Atuação estratégica: Advogados especializados em direito à saúde conhecem profundamente os precedentes jurídicos e as estratégias legais mais eficazes para reverter decisões desfavoráveis dos planos de saúde. Isso inclui não só o ingresso de ações judiciais, mas também a exploração de todas as alternativas administrativas antes de recorrer ao Judiciário, o que pode agilizar a solução do problema.

Conclusão

A negativa de cobertura de cirurgias bariátricas e reparadoras pelos planos de saúde é um problema que afeta a vida de muitos pacientes no Brasil, especialmente aqueles que dependem desses procedimentos para tratar condições graves como a obesidade mórbida e suas complicações. Embora os planos de saúde tentem muitas vezes alegar que esses procedimentos são estéticos ou fora de cobertura, a legislação brasileira, amparada pelos regulamentos da ANS, estabelece critérios claros para a obrigatoriedade da cobertura, especialmente quando há um laudo médico que comprove a necessidade do tratamento.

Quando confrontados com a negativa do plano, os pacientes devem seguir alguns passos importantes: solicitar a justificativa formal, verificar os prazos de carência, buscar a intermediação da ANS ou do Procon, e, se necessário, recorrer ao Judiciário com o apoio de um advogado especializado. A jurisprudência tem sido, em muitos casos, favorável aos pacientes, garantindo o direito à saúde e à realização das cirurgias que são essenciais para a melhoria da qualidade de vida.

Um advogado pode ser um aliado fundamental nesse processo, oferecendo suporte técnico e legal para garantir que os direitos do paciente sejam respeitados, bem como buscando soluções rápidas por meio de tutelas de urgência e, quando necessário, indenizações pelos danos sofridos. Assim, a intervenção jurídica não apenas viabiliza o acesso ao tratamento de saúde, mas também assegura a plena recuperação e o bem-estar do paciente.

Com uma atuação assertiva e estratégica, é possível reverter negativas abusivas e garantir que o tratamento prescrito por um médico seja, de fato, fornecido pelo plano de saúde, conforme garantido pela legislação vigente no Brasil.