Negativa de Cobertura de Mamoplastia pelo Plano de Saúde

A negativa de cobertura de mamoplastia por parte dos planos de saúde é uma questão recorrente enfrentada por muitos beneficiários no Brasil. Embora a cirurgia de mamoplastia possa ser considerada, em alguns casos, uma cirurgia estética, há situações em que ela se faz necessária por motivos de saúde. A confusão sobre os direitos dos pacientes, o papel dos planos de saúde e os limites legais gera incertezas e, muitas vezes, leva à necessidade de intervenção judicial. Neste artigo, vamos abordar os principais aspectos sobre o que fazer quando o plano de saúde não autoriza a mamoplastia, quais são as coberturas obrigatórias, como proceder para conseguir a cirurgia, onde reclamar, jurisprudência relevante e o papel do advogado na resolução desse tipo de situação.

1. O que fazer quando o plano de saúde não autoriza a mamoplastia?

Quando um plano de saúde nega a cobertura de uma mamoplastia, seja por considerá-la estética ou por outros motivos, o primeiro passo é entender os detalhes da negativa. A operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer uma justificativa por escrito, detalhando os motivos da recusa. Com essa justificativa em mãos, o paciente pode avaliar os próximos passos.

Em casos de mamoplastia com finalidade reparadora, principalmente quando se trata de uma condição que afeta diretamente a saúde física ou mental do paciente, como a reconstrução mamária após mastectomia ou a redução mamária devido a problemas de coluna, a negativa pode ser contestada. Muitas vezes, a justificativa para a recusa não encontra respaldo na legislação ou nos contratos firmados entre o beneficiário e o plano de saúde.

Passos iniciais em caso de negativa de cobertura:

Solicitar a justificativa por escrito: o plano de saúde é obrigado a formalizar a recusa.
Verificar o contrato: confira se a negativa está de acordo com as cláusulas do contrato.
Consultar um médico: o laudo médico é essencial para fundamentar a necessidade da cirurgia.
Reclamar na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar): essa é a principal agência reguladora dos planos de saúde e pode intervir em casos de negativa indevida.
Entrar com ação judicial: se os meios administrativos não forem suficientes, recorrer à Justiça pode ser necessário.

2. Quando o plano de saúde cobre a mamoplastia?

Embora muitos planos de saúde excluam procedimentos estéticos de suas coberturas, a mamoplastia pode ser coberta quando há indicação médica e um laudo que comprove a necessidade cirúrgica para fins de saúde. Algumas situações que podem justificar a cobertura incluem:

Mamoplastia reconstrutora: após uma mastectomia (remoção da mama), seja parcial ou total, devido a um tratamento de câncer de mama, o plano de saúde é obrigado a cobrir a cirurgia reparadora. A Lei 9.656/1998, que regula os planos de saúde no Brasil, garante essa cobertura.
Mamoplastia redutora: em casos de hipertrofia mamária (seios excessivamente grandes), que cause problemas de coluna, dores nas costas ou outras complicações físicas, o procedimento de redução de mamas pode ser considerado necessário para preservar a saúde do paciente. Nesses casos, o plano deve cobrir a cirurgia.
Ginecomastia: nos casos de homens que sofrem com o crescimento anormal das mamas, quando há laudo médico indicando que a condição provoca sofrimento psicológico ou físico, os planos de saúde também podem ser obrigados a cobrir a cirurgia de correção.

Jurisprudência

A jurisprudência brasileira tem consolidado entendimentos favoráveis aos beneficiários de planos de saúde quando a mamoplastia é necessária para tratar condições de saúde. Em diversos casos, tribunais têm determinado a obrigação de cobertura por parte dos planos, destacando a importância da preservação da saúde do paciente sobre o caráter estético da cirurgia.

Exemplo de jurisprudência: Tribunal de Justiça de São Paulo – Apelação nº 1037987-97.2018.8.26.0100: O plano de saúde foi condenado a custear uma mamoplastia redutora devido à comprovação médica de que a cirurgia era necessária para aliviar problemas de saúde da paciente, como dores nas costas e dificuldades respiratórias.

3. Como conseguir mamoplastia pelo convênio?

Para conseguir a mamoplastia pelo convênio, é essencial que o paciente tenha um laudo médico que comprove a necessidade da cirurgia, indicando que se trata de um procedimento fundamental para a saúde, e não apenas estético. O laudo deve ser elaborado por um médico especialista, detalhando os sintomas, diagnósticos e as consequências da não realização do procedimento.

Além disso, o paciente deve seguir o procedimento padrão de solicitação ao plano de saúde, que inclui:

Consulta com especialista: certificar-se de que o médico faça parte da rede credenciada do plano.
Entrega do laudo médico: o documento deve ser enviado para a operadora do plano junto com o pedido de autorização da cirurgia.
Acompanhamento do pedido: caso haja demora na resposta ou recusa, é possível reclamar junto à ANS.

Se houver recusa, é possível seguir os passos mencionados anteriormente, como recorrer administrativamente ou judicialmente.

4. Onde reclamar do plano de saúde que não autoriza a cirurgia mesmo com laudo?

Se o plano de saúde negar a cobertura da mamoplastia mesmo com o laudo médico atestando a necessidade do procedimento, o paciente pode buscar as seguintes instâncias para reclamação:

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

A ANS é o órgão regulador dos planos de saúde no Brasil. O beneficiário pode formalizar uma reclamação diretamente pelo site da agência ou pelo telefone. A ANS analisa o caso e pode intervir junto à operadora, determinando a cobertura se a negativa for indevida.

Procon

O Procon é o órgão de defesa do consumidor e também pode atuar em casos de negativa de cobertura. O paciente pode registrar uma queixa e pedir orientação sobre como proceder.

Judiciário

Se os meios administrativos não surtirem efeito, é possível entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde. Nessas situações, o juiz pode determinar a realização da cirurgia e, em alguns casos, pode até mesmo conceder uma liminar para que o procedimento seja realizado com urgência, se houver risco à saúde do paciente.

5. Como a jurisprudência tem se posicionado?

A jurisprudência brasileira tem sido cada vez mais favorável aos pacientes em casos de negativa de cobertura de mamoplastias necessárias para preservar a saúde. Os tribunais entendem que a saúde do paciente é prioridade e, se a mamoplastia for indicada por um médico para tratar uma condição de saúde, a negativa do plano de saúde pode ser considerada abusiva.

Decisões recentes:

Tribunal de Justiça de São Paulo – Apelação nº 100XXXX-20.2020.8.26.0000: O tribunal determinou que o plano de saúde cobrisse a mamoplastia redutora de uma paciente com laudo médico, destacando que a cirurgia era essencial para melhorar sua qualidade de vida.
Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro – Apelação Cível nº 030XXXX-14.2019.8.19.0001: A operadora foi condenada a autorizar a cirurgia de reconstrução mamária após uma mastectomia, mesmo com a negativa inicial do plano.

Esses exemplos mostram como o Judiciário tem atuado em prol da saúde dos beneficiários, sendo um recurso eficaz em caso de negativa injusta.

6. Como um advogado pode ajudar?

A assistência de um advogado especializado em direito à saúde pode ser fundamental em casos de negativa de cobertura de mamoplastia. O advogado pode auxiliar em várias etapas do processo:

Análise contratual: revisar o contrato do plano de saúde e verificar se há cláusulas abusivas.
Orientação jurídica: indicar os melhores caminhos a seguir em casos de negativa de cobertura.
Ações judiciais: o advogado pode ingressar com uma ação contra o plano de saúde para garantir a realização da cirurgia. Muitas vezes, em casos urgentes, é possível obter uma liminar que obrigue o plano a realizar o procedimento imediatamente.
Reparação de danos: além de garantir a cirurgia, o advogado pode buscar indenizações por danos morais, caso a negativa de cobertura tenha causado sofrimento ao paciente.

Em casos mais complexos, como o de pacientes que já tiveram a saúde comprometida por conta da demora na autorização da cirurgia, o advogado pode também pleitear reparações maiores, garantindo que o plano de saúde seja responsabilizado por suas ações.

Conclusão

A negativa de cobertura de mamoplastia pelos planos de saúde é uma questão que, infelizmente, afeta muitos brasileiros. No entanto, os pacientes têm diversos mecanismos legais para contestar essa decisão, desde reclamações administrativas até a possibilidade de ingressar com uma ação judicial. A presença de um laudo médico que ateste a necessidade da cirurgia é essencial para garantir a cobertura. Quando o plano se recusa a autorizar o procedimento, o paciente tem o direito de buscar seus direitos com o apoio da ANS, Procon e, em última instância, da Justiça, com o auxílio de um advogado especializado em direito à saúde.