A negativa de cobertura de cirurgia bariátrica por planos de saúde

A cirurgia bariátrica é um procedimento indicado para pessoas com obesidade grave que não obtiveram resultados eficazes com métodos tradicionais de emagrecimento. Quando um plano de saúde se recusa a cobrir a cirurgia, o paciente pode contestar a decisão amparado pela legislação brasileira e pelos regulamentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Este artigo explicará os direitos do paciente em situações de negativa de cobertura e o caminho a seguir para buscar essa proteção, caso o plano de saúde negue o atendimento.

A importância da justificativa formal para a negativa de cobertura

De acordo com as normas da ANS, toda negativa de cobertura por parte de um plano de saúde deve ser acompanhada de uma justificativa formal e por escrito. Esse documento é fundamental para que o paciente compreenda os motivos da recusa e tenha um ponto de partida caso decida contestá-la. A falta de uma justificativa formal pode ser considerada uma violação dos direitos do consumidor, tornando o plano de saúde passível de sanções e passível de ações judiciais.

Como notificar o plano de saúde sobre a negativa

Ao receber uma negativa de cobertura, é recomendável que o paciente entre em contato com o Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC) do plano de saúde, solicitando novamente a cobertura e apontando a importância do procedimento. Caso a resposta do SAC seja insatisfatória, o próximo passo é recorrer à ouvidoria do plano. A ouvidoria é um órgão interno que costuma ter mais autonomia para revisar decisões e corrigir possíveis falhas de atendimento.

Denúncia à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Se o plano de saúde mantiver a negativa, o paciente pode registrar uma denúncia junto à ANS, que regula e fiscaliza as operadoras de saúde no Brasil. A denúncia pode ser feita pelo telefone 0800 7019656, e cabe à ANS avaliar a situação e tomar providências para que os direitos do paciente sejam respeitados, caso identifique uma violação. A atuação da ANS é fundamental para o cumprimento das normas e para garantir que os beneficiários de planos de saúde sejam tratados com equidade.

Consulta a um advogado especializado para recurso judicial

Caso as tentativas administrativas não sejam suficientes para resolver o problema, o paciente pode considerar entrar com uma ação judicial para contestar a negativa de cobertura. Um advogado especializado em direito à saúde e planos de saúde poderá avaliar a situação, verificar a existência de cláusulas abusivas e elaborar uma estratégia para que o paciente possa receber o tratamento necessário. A via judicial é um recurso disponível e, em muitos casos, eficaz para garantir o cumprimento dos direitos.

Motivos comuns para a negativa de cobertura da cirurgia bariátrica

Os planos de saúde podem negar a cobertura da cirurgia bariátrica por diversos motivos, entre eles:

1. Não cumprimento do período de carência: Ao contratar um plano de saúde, o paciente pode estar sujeito a períodos de carência, nos quais ainda não possui direito a determinados tratamentos. Caso o período de carência não tenha sido concluído, o plano de saúde pode se recusar a autorizar a cirurgia.
2. Não atendimento aos critérios de idade, IMC ou diagnóstico: A cirurgia bariátrica é indicada apenas para pacientes que atendem a critérios específicos de idade e índice de massa corporal (IMC). Em geral, os pacientes com IMC acima de 40 kg/m² ou entre 35 e 39,9 kg/m² (acompanhado de comorbidades) têm indicação formal para o procedimento. Se o paciente não se enquadra nesses critérios, o plano pode argumentar que o tratamento não é necessário ou adequado.
3. Condições de saúde mental: Pacientes com doenças psiquiátricas graves, como quadros psicóticos e demenciais, podem não ser considerados aptos para o procedimento devido ao risco envolvido e à necessidade de acompanhamento psicológico adequado antes e após a cirurgia.
4. Uso de álcool ou drogas ilícitas: O uso de substâncias que comprometem a saúde, como o consumo de álcool e drogas ilícitas, pode ser um fator de exclusão. A justificativa é que essas condições podem afetar os resultados do tratamento, aumentando os riscos associados ao procedimento.
5. Cláusulas abusivas no contrato: Em alguns casos, o contrato do plano de saúde pode conter cláusulas que limitam a cobertura da cirurgia bariátrica de forma abusiva. A Lei dos Planos de Saúde e o Código de Defesa do Consumidor proíbem cláusulas que prejudiquem o consumidor, sendo possível contestá-las judicialmente.

Quando a cirurgia bariátrica é obrigatória para planos de saúde

Em determinadas situações, a cobertura da cirurgia bariátrica torna-se obrigatória, de acordo com as diretrizes da ANS e a legislação brasileira. A ANS prevê que o procedimento deve ser coberto quando o paciente possui:

• Obesidade mórbida persistente por mais de 5 anos;
• IMC entre 35 e 39,9 kg/m² acompanhado de doenças associadas, como diabetes, hipertensão arterial e doenças articulares que colocam em risco a saúde e a qualidade de vida do paciente.

Nesse cenário, a recusa do plano de saúde em autorizar a cirurgia bariátrica pode configurar uma negativa indevida de cobertura, passível de questionamento judicial.

Como recorrer ao Poder Judiciário em casos de negativa de cobertura

Para recorrer ao Poder Judiciário, o paciente deve contar com o suporte de um advogado especializado. O processo pode ser ajuizado com pedido de liminar, uma medida de urgência que busca garantir que o plano de saúde autorize a cirurgia antes mesmo do julgamento final. Esse recurso é especialmente importante em casos de saúde, onde o atraso no tratamento pode gerar consequências graves e irreversíveis.

Perguntas frequentes

1. O plano de saúde pode se recusar a cobrir a cirurgia bariátrica?
Sim, em determinadas circunstâncias, como falta de cumprimento do período de carência ou se o paciente não atende aos critérios de elegibilidade. Contudo, em muitos casos, a negativa pode ser contestada se considerada indevida.

2. O que posso fazer se o plano de saúde negar a cobertura da cirurgia bariátrica?
Você pode solicitar uma justificativa formal, tentar uma revisão na ouvidoria do plano, denunciar o caso à ANS e, se necessário, recorrer ao Poder Judiciário com o auxílio de um advogado especializado.

3. Em quais casos a cirurgia bariátrica é obrigatória para o plano de saúde?
A cobertura é obrigatória quando o paciente possui obesidade mórbida há mais de 5 anos ou IMC entre 35 e 39,9 kg/m² associado a comorbidades.

4. É possível contestar cláusulas abusivas no contrato do plano de saúde?
Sim, o Código de Defesa do Consumidor permite que cláusulas abusivas sejam contestadas judicialmente.

5. Como a ANS pode ajudar em casos de negativa de cobertura?
A ANS é responsável por regular e fiscalizar os planos de saúde no Brasil. Ao denunciar uma negativa indevida, a ANS pode intervir para garantir o cumprimento dos direitos do paciente.

Conclusão

A negativa de cobertura para a cirurgia bariátrica pode ser frustrante e prejudicial à saúde do paciente. No entanto, existem caminhos legais para contestar essa decisão. Ao compreender seus direitos e saber como agir em casos de negativa, o paciente aumenta suas chances de obter o tratamento necessário. Desde a solicitação da justificativa formal até o recurso ao Poder Judiciário, cada etapa é fundamental para garantir que os direitos sejam respeitados.