Negativa de Cobertura de Medicamento para Câncer pelo Plano de Saúde

O câncer é uma das doenças mais desafiadoras enfrentadas pela medicina moderna, exigindo tratamentos altamente especializados e, muitas vezes, caros. Infelizmente, mesmo com a cobertura de um plano de saúde, muitos pacientes enfrentam a negativa de medicamentos essenciais para seu tratamento oncológico. Diante dessa situação, é fundamental que os beneficiários saibam como proceder para garantir seus direitos. Neste artigo, abordaremos o que fazer quando o plano de saúde não autoriza o medicamento para câncer, em que situações o convênio é obrigado a cobrir o tratamento, como obter o medicamento, onde reclamar, jurisprudência relevante e o papel do advogado nessa questão.

1. O que fazer quando o plano de saúde não autoriza o medicamento para câncer?

Quando o plano de saúde nega a cobertura de medicamentos prescritos para o tratamento do câncer, o paciente precisa adotar algumas medidas imediatas para garantir o seu direito ao tratamento. O primeiro passo é entender o motivo da negativa e agir de acordo com as ferramentas legais e administrativas disponíveis.

Passos a seguir em caso de negativa:

Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde é obrigado a fornecer, por escrito, os motivos da negativa. Essa justificativa é importante, pois muitas vezes as recusas são baseadas em argumentos frágeis ou em cláusulas contratuais abusivas.
Rever o contrato do plano de saúde: É essencial verificar as cláusulas contratuais para entender se a negativa é respaldada pelo contrato ou se trata de uma negativa indevida. Em muitos casos, o contrato pode conter disposições que limitam a cobertura, mas que não podem se sobrepor ao direito à saúde garantido pela legislação.
Apresentar laudo médico: Se o paciente já tiver um laudo médico atestando a necessidade do medicamento, é fundamental anexá-lo ao pedido de reconsideração. O laudo médico é um documento-chave, pois comprova que o tratamento é necessário para a sobrevivência ou melhoria da qualidade de vida do paciente.
Reclamar na ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão regulador dos planos de saúde no Brasil e pode intervir em situações de negativa indevida. O paciente pode formalizar uma reclamação diretamente no site da ANS ou por meio de canais de atendimento ao consumidor.
Buscar orientação jurídica: Se a negativa persistir, é recomendável consultar um advogado especializado em direito à saúde para avaliar a possibilidade de recorrer à Justiça, buscando uma liminar que obrigue o plano a fornecer o medicamento de forma imediata.

2. Quando o convênio cobre medicamentos para câncer?

Os planos de saúde, de acordo com a legislação brasileira, são obrigados a cobrir tratamentos para câncer, inclusive medicamentos, quando prescritos pelo médico assistente e quando o medicamento está relacionado ao tratamento da doença. A cobertura inclui tanto medicamentos de uso hospitalar quanto, em muitos casos, medicamentos de uso domiciliar.

Regras de cobertura segundo a ANS:

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS: O rol da ANS lista os procedimentos e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Para pacientes oncológicos, a ANS prevê a cobertura de quimioterapia, radioterapia e medicamentos relacionados ao tratamento, incluindo aqueles de uso oral.
Medicamentos de uso domiciliar: Desde 2014, a ANS exige que os planos de saúde cubram medicamentos de uso oral para o tratamento do câncer, quando prescritos por oncologistas. Isso inclui medicamentos quimioterápicos orais, imunoterápicos e terapias-alvo, entre outros.

Critérios para a cobertura de medicamentos oncológicos:

Indicação médica: O plano de saúde deve cobrir o medicamento sempre que houver indicação expressa do médico que acompanha o paciente, desde que a prescrição siga os protocolos clínicos definidos pela ANS.
Medicamento registrado na Anvisa: Para que o medicamento seja coberto pelo plano, ele deve estar registrado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). A negativa pode ocorrer se o medicamento não tiver aprovação para comercialização no Brasil.
Tratamento experimental: Os planos de saúde não são obrigados a cobrir medicamentos considerados experimentais, ou seja, aqueles que ainda não têm eficácia comprovada ou registro na Anvisa. No entanto, tratamentos reconhecidos internacionalmente e utilizados em larga escala podem, em alguns casos, ser exigidos judicialmente.

3. Como conseguir o medicamento para câncer pelo convênio?

Se o médico prescreveu um medicamento para câncer que o plano de saúde se recusa a fornecer, existem formas de contornar a situação e garantir o acesso ao tratamento.

Passos para obter o medicamento via plano de saúde:

Obter um laudo médico detalhado: O laudo médico deve ser claro e específico quanto à necessidade do medicamento para o tratamento do câncer. Ele deve indicar que o tratamento é imprescindível para a saúde do paciente, especificando os riscos em caso de interrupção ou recusa do tratamento.
Enviar o pedido ao plano de saúde: Juntamente com o laudo médico, o paciente deve enviar a solicitação formal ao plano de saúde, exigindo a cobertura do medicamento. Esse processo pode ser feito diretamente com a operadora, e é importante manter cópias de toda a documentação enviada.
Acompanhar a resposta do plano de saúde: O prazo para o plano de saúde responder à solicitação é curto, especialmente em casos de urgência. Se o plano não responder dentro do prazo estipulado pela ANS ou se negar o medicamento, é possível buscar outras instâncias de recurso.
Reclamar na ANS e no Procon: Caso o plano de saúde negue a cobertura ou demore a fornecer o medicamento, o paciente pode recorrer tanto à ANS quanto ao Procon. Esses órgãos de defesa do consumidor podem intervir para garantir que os direitos do paciente sejam respeitados.
Ação judicial: Se a negativa persistir, o paciente pode buscar o Judiciário para garantir o fornecimento do medicamento. Com a ajuda de um advogado, é possível ingressar com uma ação e solicitar uma liminar (decisão provisória) para que o plano de saúde forneça o medicamento imediatamente.

4. Onde reclamar do plano de saúde que não autoriza o medicamento mesmo com laudo?

Caso o plano de saúde se recuse a fornecer o medicamento para câncer mesmo com o laudo médico, o paciente tem diversas opções de reclamação:

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

A ANS é responsável por fiscalizar e regular os planos de saúde no Brasil. Se o plano negar a cobertura de um medicamento oncológico que está previsto no rol da ANS, o paciente pode fazer uma denúncia à agência. A ANS tem o poder de intervir e exigir que o plano cumpra com suas obrigações legais.

Procon

O Procon é um órgão de defesa do consumidor que pode auxiliar em casos de negativa de cobertura. O paciente pode formalizar uma queixa junto ao Procon de sua cidade, e o órgão pode intermediar uma solução com o plano de saúde.

Justiça

Se os recursos administrativos não surtirem efeito, o paciente pode recorrer à Justiça. A negativa de medicamentos essenciais ao tratamento do câncer é considerada abusiva e pode ser contestada judicialmente. Na Justiça, o paciente pode solicitar uma liminar para que o plano seja obrigado a fornecer o medicamento de forma urgente.

5. Jurisprudência sobre a negativa de medicamentos para câncer

A jurisprudência brasileira tem sido amplamente favorável aos pacientes em casos de negativa de medicamentos para o tratamento do câncer. Os tribunais, de maneira geral, reconhecem que a recusa de fornecimento de medicamentos para tratar doenças graves, como o câncer, pode ser considerada abusiva, violando o direito à saúde e à vida.

Exemplos de jurisprudência:

Tribunal de Justiça de São Paulo – Apelação nº 101XXXX-19.2019.8.26.0562: O plano de saúde foi condenado a fornecer o medicamento quimioterápico oral para um paciente com câncer, mesmo após a negativa inicial. O tribunal entendeu que o direito à vida e à saúde do paciente prevalece sobre cláusulas contratuais limitativas.
Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro – Apelação Cível nº 020XXXX-34.2019.8.19.0001: O tribunal determinou que o plano de saúde fornecesse um medicamento de alto custo para tratamento de câncer, apesar da recusa inicial do convênio sob a alegação de que o medicamento não estava no rol da ANS. A decisão judicial destacou a necessidade de proteger a saúde do paciente.

6. Como um advogado pode ajudar?

O papel de um advogado especializado em direito à saúde é crucial quando o plano de saúde se recusa a fornecer medicamentos para câncer. O advogado pode atuar em diversas frentes para garantir o tratamento adequado ao paciente:

Análise contratual: O advogado pode revisar o contrato do plano de saúde para verificar se a negativa está de acordo com os termos contratuais e se há alguma cláusula abusiva.
Ações judiciais: O advogado pode ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde e pedir uma liminar para garantir que o medicamento seja fornecido de forma imediata. Em casos de urgência, o tempo é um fator crucial, e a liminar pode obrigar o plano a agir rapidamente.
Reparação por danos: Em casos de negativa abusiva, o advogado pode buscar reparação por danos morais e materiais sofridos pelo paciente, especialmente quando a recusa causa prejuízos à saúde e à qualidade de vida do beneficiário.

Conclusão

A negativa de cobertura de medicamentos para câncer pelos planos de saúde é uma realidade que afeta muitos pacientes no Brasil. No entanto, a legislação e a jurisprudência são amplamente favoráveis ao paciente, especialmente quando há laudo médico que comprove a necessidade do tratamento. Caso o plano de saúde se recuse a fornecer o medicamento, o paciente pode recorrer a diversas instâncias, incluindo a ANS, Procon e o Judiciário, com o auxílio de um advogado especializado.

O direito à saúde é garantido pela Constituição e deve prevalecer sobre cláusulas contratuais que tentem limitar o acesso a medicamentos essenciais. Com a orientação adequada e o suporte legal necessário, é possível garantir que o paciente tenha acesso ao tratamento adequado e continue lutando pela sua recuperação.