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A 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu na última terça-feira (22/10), por unanimidade, que o reembolso a beneficiários de planos de saúde por procedimentos feitos fora da rede credenciada deve respeitar os limites contratuais. A decisão ocorreu no julgamento do Agravo em Recurso Especial (AREsp) 1245782/SP.
Segundo a defesa da operadora, o reembolso era devido a beneficiário, já falecido, que passou nove anos em coma internado em uma unidade do hospital Albert Einstein, o que deixou ao espólio do paciente uma dívida de R$ 45 milhões em contas hospitalares.
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Os familiares solicitaram que a Unimed de Assis cobrisse os custos da internação, uma vez que todos os procedimentos estavam dentro do previsto contratualmente pelo paciente, que inclusive era um dos fundadores da cooperativa no município.
Durante a leitura do seu voto, o ministro-relator, João Otávio Noronha, destacou que se tratava de um caso difícil e que não era possível que o paciente, vítima de intercorrência após procedimento cirúrgico, ficasse sem cobertura após anos de contribuição para o plano de saúde.
Dessa forma, ele destacou que o montante a ser pago pela operadora será substancialmente menor do que o inicialmente previsto, pois deve respeitar a tabela contratual estabelecida.
“Estou colocando que o reembolso seja feito até o limite da tabela da Unimed, que ela arcaria em qualquer circunstância. Esse é o meu voto”, reforçou o relator.