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Em decisão na quinta-feira (9/1), a juíza Marta Oliveira de Sá, da 4ª Vara Cível do Foro de Santo André, determinou que a operadora de saúde Amil Assistência Médica Internacional S/A forneça o medicamento Osimertinib, também conhecido sob o nome comercial Tagrisso, da AstraZeneca, para uma paciente diagnosticada com câncer de pulmão em estágio avançado. A Amil é obrigada a fornecer, inicialmente, o remédio por 12 meses, o que pode ser reavaliado no caso de eventual continuidade do medicamento. A magistrada também condenou a operadora a pagar indenização de R$ 20 mil por danos morais, devido à recusa inicial em custear o tratamento. Cabe recurso.

A autora da ação foi diagnosticada com adenocarcinoma pulmonar metastático para linfonodos e fígado. Em abril de 2024, seu médico recomendou o uso de Osimertinib, um tratamento que foi reconhecido pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) em abril do ano passado como seguro e eficaz para casos como o dela. Uma caixa com 30 comprimidos do remédio custa entre R$ 35 mil e R$ 40 mil. A Amil negou a cobertura sob a justificativa de que o medicamento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), documento que lista procedimentos obrigatórios para planos de saúde.

Ainda segundo a sentença, a Amil deve pagar honorários advocatícios ao advogado da autora, no valor de 10% sobre o benefício econômico obtido pela autora, que corresponde ao valor dos medicamentos que ela vai receber. Como o fornecimento dos medicamentos é contínuo e por tempo indeterminado, os honorários serão calculados considerando o custo estimado desses medicamentos por 12 meses. A autora também foi condenada a pagar honorários ao advogado da Amil, equivalentes a 10% sobre o valor atualizado dos danos morais concedidos. Essa divisão ocorre devido à chamada sucumbência recíproca, já que a autora não obteve a cobertura vitalícia do medicamento pedida.

Segundo a juíza, o limite inicial de 12 meses foi estabelecido porque o fornecimento do medicamento envolve prestações sucessivas e, nesses casos, o cálculo do benefício econômico considera um período específico. Após esse prazo, a continuidade do fornecimento pode ser reavaliada

Contatada, a Amil afirmou, em nota, que “cumpre todas as decisões judiciais”.

O caso

Ainda em abril de 2024, a juíza Marta Oliveira de Sá deferiu tutela de urgência, determinando que a Amil fornecesse o Osimertinib no prazo de cinco dias úteis, sob pena de multa diária de R$ 2.000, limitada a R$ 120.000. Na decisão, a magistrada destacou que a negativa da operadora era abusiva e contrariava a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), que estabelece: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

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Além disso, a decisão mencionou a Súmula 95 do TJSP, que reforça que medicamentos prescritos como parte de tratamentos quimioterápicos devem ser fornecidos pelos planos de saúde, independentemente de limitações contratuais. “A verossimilhança do direito alegado pela autora é evidente, uma vez que o medicamento foi prescrito por profissional médico e a necessidade de seu uso é comprovada. A negativa do plano de saúde caracteriza desrespeito à boa-fé contratual e ao direito fundamental à saúde”, afirmou a magistrada na decisão.

Em outubro de 2024, o quadro clínico da paciente piorou, exigindo intervenções adicionais. A autora precisou iniciar um tratamento com a combinação de quimioterapia e imunoterapia, utilizando outros três medicamentos. Mais uma vez, a Amil recusou-se a autorizar os procedimentos. Diante disso, a juíza estendeu os efeitos da tutela de urgência, obrigando a operadora a custear integralmente o novo protocolo em regime ambulatorial, sob pena de multa diária de R$ 500. “A recusa, mesmo diante de agravamento clínico e prescrição médica específica, demonstra a necessidade de intervenção judicial para assegurar o cumprimento de direitos básicos”, disse na decisão de outubro.

A sentença foi dada no âmbito do processo 1008968-52.2024.8.26.0554 no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo.

Precedentes

Não é a primeira vez que uma decisão judicial obriga o fornecimento de Osimertinib e medicamentos similares. Em 2020, por exemplo, o TJSP obrigou um plano de saúde a fornecer o remédio para outro paciente com câncer de pulmão, considerando a recusa abusiva. No ano seguinte, o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios (TJ-DFT) ordenou que uma operadora fornecesse o medicamento para um outro segurado.

Na sentença proferida na quinta-feira, a magistrada também mencionou o entendimento do Superior Tribunal de Justiça para basear a sua decisão. A Corte, no Tema 990, já decidiu que o rol da ANS é exemplificativo e não limita o direito do paciente a medicamentos ou tratamentos prescritos por médicos.

Em casos semelhantes, o tribunal tem enfatizado que a ausência de um medicamento no rol da ANS não pode ser usada como justificativa para negar cobertura, especialmente em situações de urgência ou emergência. Além disso, a jurisprudência reconhece que os planos de saúde não possuem competência técnica para contestar prescrições médicas, devendo priorizar a indicação do profissional responsável pelo paciente.

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Além disso, em 2024, o Supremo Tribunal Federal (STF) concluiu o julgamento dos Temas 6 e 1234, estabelecendo critérios mais rigorosos para a concessão judicial de medicamentos não incorporados ao Sistema Único de Saúde (SUS). Esses critérios incluem a comprovação da imprescindibilidade clínica do tratamento, a inexistência de substituto terapêutico na lista do SUS e a comprovação científica de eficácia e segurança do medicamento, entre outros requisitos.

ANS

O medicamento Osimertinib já está incluído no rol de procedimentos da ANS para uso no tratamento de pacientes com câncer de pulmão em estágios avançados ou metastáticos, conforme previsto na Diretriz de Utilização (DUT) 64. No ano passado, a ANS e a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar (COSAÚDE) começaram a discutir à ampliação da indicação para o uso adjuvante do Osimertinib, ou seja, uso para reduzir o risco de o câncer voltar (recidiva) ou de se espalhar (metástase) após cirurgias.

O relatório apresentado pelo COSAÚDE durante a 25ª reunião técnica da Comissão de Atualização do Rol, em janeiro do ano passado, apresentou evidências promissoras que indicam uma redução de 77% no risco de recorrência ou morte com o uso do medicamento. Contudo, houve divergências quanto à inclusão, com algumas entidades, como a FenaSaúde, apontando incertezas nos dados de impacto orçamentário, recomendando a não incorporação do medicamento.

Entre as posições favoráveis, a Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) destacou o potencial curativo do medicamento, e instituições como o Conselho Nacional e o Conselho Federal de Enfermagem defendem os benefícios clínicos e a melhoria na qualidade de vida proporcionada pelo tratamento. Já as organizações contrárias, como a FenaSaúde e a Abramge, expressaram preocupações com a sustentabilidade financeira, considerando os altos custos associados ao tratamento.

Atualmente, o medicamento passou por todas as etapas do processo de avaliação dentro da ANS, que deve elaborar um relatório técnico com uma recomendação sobre a inclusão ou não do remédio no rol. A decisão final sobre a inclusão ou não do medicamento no rol da ANS cabe à Diretoria Colegiada da ANS (DICOL).